Conocí la DBT por primera vez a finales de la década de 1990, cuando trabajaba en la Fundación para la investigación de adicciones y más tarde en el Centro de Salud Mental y Adicciones en Toronto. Como muchos otros médicos durante este período, la llegada de la DBT me pareció una revelación. DBT fue la primera intervención que tuvo evidencia de ser útil para personas con trastorno límite de la personalidad (TLP). 

Muchos de nuestros pacientes con mayor dificultad en su tratamiento de adicciones, tenían también un trastorno límite de la personalidad. Durante mi propia formación como psicólogo, estuve expuesto a una sensación generalizada de temor y desesperanza del personal de salud mental que trataba a personas con TLP. Los pacientes que recibieron este diagnóstico, en su mayoría mujeres, fueron vistas como intratables, manipuladoras, misteriosas y generadoras de su propia miseria. En contraste, la DBT proporcionó una comprensión compasiva de estos individuos y sus problemas. Más importante aún, la DBT ofreció un marco eficaz para brindar tratamiento a estas personas y apoyar al personal de salud mental en su trabajo. 

La ira era frecuentemente un problema entre nuestros pacientes que buscaban ayuda para sus adicciones. 

Esta comorbilidad presentó un desafío significativo, para considerar cuál es la mejor manera de tratar a estos pacientes. Una de las limitaciones comunes en las investigaciones sobre la eficacia de los tratamientos es la tendencia a excluir a personas con más de un problema de salud mental o con alguna adicción. 

Por ejemplo, muchos tratamientos existentes se han basado en ensayos de investigación clínica y han excluido a los participantes con tendencias suicidas. Los estudios clínicos sobre el tratamiento de la depresión, la ansiedad y otros problemas a menudo han excluido a las personas con problemas de abuso de sustancias. Los residentes y estudiantes de doctorado en nuestros programas de capacitación expresaron con frecuencia su frustración porque los tratamientos estándar para los problemas de ansiedad no se podían aplicar fácilmente cuando sus clientes presentaban otros problemas. No es sorprendente que muchos de los tratamientos respaldados empíricamente para estos problemas, a menudo no sean apropiados para ayudar a personas que tienen múltiples comorbilidades. 

Estas eran las personas de nuestras clínicas, personas sin un problema concreto, sino más bien, personas con problemas graves de ira que también presentaban otras dificultades como abuso de sustancias, estado de ánimo deprimido y/o ansioso y problemas interpersonales. 

Cuando acepté construir una clínica para personas con problemas comórbidos de ira y conducta, muchos aspectos de la DBT me resultaron atractivos. Una de las cosas que más me gustó de la DBT fue que la investigación de la DBT tenía una validez ecológica inusualmente alta. Este también fue el caso de las personas que participaron en la investigación sobre la ira. Estas eran las mismas personas que nos encargaron tratar: clientes con problemas comórbidos de ira y adicción, muchos de los cuales también tenían trastornos de personalidad y otras comorbilidades. La DBT ofreció un marco práctico y teórico para tratar a personas con problemas de ira que tenían múltiples comorbilidades. Entre otras cosas, esto incluía una jerarquía guiada por metas y objetivos, un conjunto de intervenciones para observar, analizar y solucionar diversos problemas de conducta, y un marco flexible que incorporaba intervenciones de TCC existentes para el estado de ánimo, la ansiedad, el abuso de sustancias y otros problemas. 

La DBT también incluyó intervenciones que reconocían y abordaban la baja motivación del cliente, las conductas que interferían con el tratamiento, las rupturas en la alianza de trabajo y la disminución de la motivación del terapeuta; todos estos eran problemas prevalentes en nuestro trabajo con clientes que tenían serios problemas de ira. Los problemas de ira son uno de los criterios de diagnóstico del trastorno límite de la personalidad. 

Quizás la característica más llamativa de la DBT en nuestro trabajo con problemas de ira fue su enfoque en las emociones. 

Linehan considera que el trastorno límite de la personalidad implica una disfunción generalizada del sistema de regulación de las emociones. Los problemas de conducta se consideran en gran medida como consecuencias de emociones desreguladas y/o intentos de regular las emociones. DBT incluyó módulos de habilidades enfocados en mejorar la capacidad de los clientes para regular sus emociones y su capacidad para tolerar emociones intensas y malestar al actuar. Otro módulo de habilidades se centró en gran medida en ayudar a los clientes a afrontar los conflictos de forma eficaz. Por lo tanto, muchas habilidades de DBT abordaron directamente la regulación de la ira y otras emociones, así como la capacidad de lidiar con conflictos de una manera no hostil. 

Irónicamente, la mayoría de los tratamientos para la ira problemática han descuidado en gran medida las emociones. Por ejemplo, los enfoques de la TCC para el manejo de la ira han tendido a centrarse en las cogniciones del cliente. La noción subyacente a este enfoque es que las cogniciones distorsionadas engendran ira problemática y que la identificación, el análisis y la “reestructuración” de estas formas de pensamiento defectuosas darán como resultado el cambio emocional y conductual. 

Siempre he pensado que este enfoque tenía una serie de deficiencias. Por un lado, nuestro procesamiento perceptivo que activa las emociones ocurre tan rápidamente que normalmente no tenemos acceso a las cogniciones correspondientes hasta mucho después de que nuestras emociones hayan sido evocadas. En segundo lugar, como señaló Linehan, una vez que se activa una emoción fuerte, la intensidad del afecto se “autovalida” y examinar o cuestionar implícitamente la exactitud de la percepción de las personas sobre eventos personalmente significativos generalmente aumenta la excitación emocional, lo que hace que sea aún más difícil para ellos procesar nueva información en el tratamiento. Esta es una de las razones por las que la validación es una intervención clave en DBT. Aunque Linehan inicialmente mencionó la “reestructuración cognitiva” como la intervención indicada para la disfunción cognitiva, el empirismo colaborativo y la reestructuración nunca desempeñaron papeles destacados en la TDC, y la influencia en la forma de pensar de los clientes se logra en gran medida mediante otras intervenciones como las estrategias de comunicación dialéctica y la validación. Podría decirse que la reestructuración cognitiva no juega un papel importante en ninguno de los tratamientos científicamente respaldados para el trastorno límite de la personalidad.